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Oct 26, 2023

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Um homem saudável de 36 anos apresentou-se ao pronto-socorro com uma história de drenagem de 2 semanas

Um homem saudável de 36 anos apresentou-se ao pronto-socorro com uma história de 2 semanas de drenagem de feridas na coxa direita.

Ele sofreu uma fratura exposta do eixo do fêmur direito 2 anos antes, após um acidente de motocicleta enquanto morava na República Dominicana. Foi tratado inicialmente com irrigação e desbridamento e haste intramedular de fêmur direito. No ano seguinte, ele foi submetido a uma cirurgia de revisão desconhecida adicional.

Na apresentação inicial em nossa instituição, ele queixou-se de dor distal na coxa, que piorava com descarga de peso, juntamente com limitações na amplitude de movimento do joelho como queixa secundária. O paciente teve uma incisão na coxa lateral que se estendia pelo comprimento do fêmur, com dois locais de drenagem ativa (Figura 1). Sua amplitude de movimento do joelho estava limitada a 0° a 45° e ele estava neurovascularmente intacto distalmente. Clinicamente, sua perna direita parecia aproximadamente 3 cm mais curta que a esquerda. Os marcadores inflamatórios iniciais demonstraram uma velocidade de hemossedimentação elevada de 7 e proteína C-reativa de 2,8.

O paciente era suspeito de ter uma pseudoartrose infectada do fêmur. Foi encaminhado à sala de cirurgia para retirada das ferragens, irrigação e desbridamento e ressecção óssea hipertrófica com colocação de haste intramedular e esferas de antibiótico (Figura 2A).

Biópsia intraoperatória e culturas foram feitas, que mostraram Staphylococcus aureus sensível à meticilina e beta-lactamase de espectro estendido Klebsiella pneumoniae. IV meropenem e ertapenem foram administrados por 6 semanas. Após um feriado antibiótico de 2 semanas, seus marcadores inflamatórios se normalizaram. Para garantir a erradicação da infecção, uma biópsia aberta adicional foi realizada. A biópsia não resultou em organismos infecciosos na cultura.

Depois que sua biópsia aberta e culturas confirmaram a erradicação da infecção, uma tomografia computadorizada foi realizada para avaliar e quantificar a desigualdade no comprimento da perna da extremidade inferior direita. O paciente apresentou discrepância de 3,5 cm no comprimento dos membros em decorrência de cirurgias anteriores (Figura 2B).

Veja a resposta abaixo.

Nosso objetivo era abordar a discrepância do comprimento da perna e, finalmente, alcançar a união óssea femoral em alinhamento aceitável. Depois de considerar várias modalidades de tratamento, foi utilizado o transporte ósseo assistido por placa com o uso de uma haste magnética de alongamento interno do membro. Neste caso, foi utilizada a haste intramedular expansível magnética Precice (NuVasive) e a placa (Synthes).

Inicialmente, o paciente foi conduzido ao centro cirúrgico onde foi retirada a haste intramedular previamente colocada e ressecção adicional de 8 cm por osso residual inviável (Figura 3A). Para resolver a perda óssea de 11,5 cm (discrepância de 3,5 cm no comprimento da perna mais ressecção de 8 cm), uma osteotomia foi feita na região subtrocantérica do fêmur para criar um segmento intermediário de transporte a ser transportado com a haste intramedular magnética Precice (Figura 3B). Osteotomias planas foram feitas no aspecto distal do segmento de transporte e na porção proximal do segmento distal para paralelo à articulação do joelho e para permitir melhor contato da superfície uma vez encaixada. A haste foi então colocada anterógrada no fêmur proximal (segmento 1) e travada no segmento de transporte médio (segmento 2). Uma placa de 4,5 mm foi contornada e aplicada anteriormente com parafusos bicorticais fixando o segmento proximal (segmento 1) ao fêmur distal (segmento 3) para guiar o segmento de transporte e ajudar a manter o alinhamento femoral. Esferas de antibiótico de sulfato de cálcio absorvíveis locais foram colocadas profilaticamente, dado seu histórico de infecção (Figura 3D). O alongamento magnético foi então iniciado no 7º dia de pós-operatório a uma taxa de 0,75 mm por dia.

Uma vez que a haste foi alongada ao máximo em 8 cm, o paciente voltou à sala de cirurgia para "redefinir" ou inverter o comprimento da haste para permitir o alongamento femoral contínuo.

Um mês após a reposição da haste, o segmento de transporte (segmento 2) já estava em contato com o segmento distal (segmento 3) e considerado "encaixado" (preenchimento da ressecção de 8 cm). Para resolver a discrepância restante de 3,5 cm no comprimento do membro, uma cirurgia subsequente foi realizada durante a qual o segmento de transporte e o segmento distal foram fixados um ao outro com parafusos bicorticais através da placa femoral. Os parafusos através da placa do segmento proximal (segmento 1) foram removidos e o osso alongado para o déficit final de 3,5 cm (Figura 4A). Dois meses depois, após a conclusão do processo de alongamento, uma tomografia computadorizada confirmou comprimentos iguais das pernas (Figura 4B).